导语：“想生生不出” 想生孩子生不出来 将16项辅助生殖技术项目纳入甲类医保，其背后是我们正在面临的愈发严峻的“生育挑战” 撰文/记者 王雪莹 编辑 / 刘昭 新媒体编辑/赖天…

　　导语:“想生不能生”

　　如果你想生孩子，你不能。 16项辅助生殖技术项目纳入甲类医保，背后是我们面临的越来越严峻的“生育挑战”>:& gt& gt

　　作者/记者王雪莹编辑/刘钊

　　新媒体编辑/赖天颖

　　图片来源/视觉中国(除署名外)

　　采访专家

　　琪宇(协和医院内分泌与生殖妇科中心主任、妇产科副主任)

　　3月26日，备受关注的医保政策在实施——市医保局、市卫健委、市人社局发布《关于规范部分医疗服务价格的通知》(以下简称《通知》)。将宫腔内人工授精、胚胎移植、精子优化治疗等16项辅助生殖技术项目纳入医保甲类报销范围。

　　多年来，虽然将辅助生殖医学纳入医保的呼声很高，但相应的政策却迟迟没有出台。随着《通知》的发布和实施，成为全国首个将辅助生殖技术纳入医保的城市。

　　想不想生，是个世界难题。

　　辅助生殖技术已纳入医保A类报销。这种升级背后隐藏的，其实是人类共同面临的问题——自然受孕和分娩越来越奢侈。

　　从1960年到2018年，全球总和生育率每年下降近1%。除去人为因素，很多国家其实都经历过“想生却生不出来”的情况。人们不禁要问，为什么越来越多的现代人会“不育”？其实这个问题不好回答。

　　从遗传学的角度来看，一般认为年龄和生育是女性最重要的问题，女性生育的黄金期是在30岁之前。这是因为女性实际上在出生时就已经有了全部的卵子，而且会随着时间的推移而减少和衰老。但是，过于关注女性的年龄，让人忽略了一个重要的因素:男性的年龄。

　　“不管女性年龄大还是小，只要配偶年龄大，怀孕的概率就会降低。”国际知名医院贝斯以色列女执事医疗中心的劳拉·道奇(Laura Dodge)在接受采访时指出，虽然男性的生育能力不会像女性一样因更年期而终止，但他们的年龄会对怀孕率产生显著影响。道奇在对近2万个试管婴儿周期的研究中发现，对于30岁以下的女性来说，如果其配偶年龄在30岁至35岁之间，他们的生育率约为73%，当配偶年龄增加到40岁至42岁时，生育率将骤降至46%。

　　“说到生孩子，大家似乎最关心的是女性的年龄。”道奇说，“如果夫妇在决定何时要孩子时只考虑女方的年龄，我认为他们真的应该担心男方的年龄。”

　　除了对生育年龄的片面认知，人类生育能力的整体下降也是近年来关注的焦点，尤其是对男性而言——在过去的半个世纪里，世界各地男性精子的质量和数量都在下降。

　　2017年，来自以色列希伯来大学和美国西奈山医学院的研究人员在国际权威期刊《人类生殖动力学》上发表了一份报告。通过对全球4.3万名男性的调查发现，在过去40年中，全球男性精子数量减少了53%——从20世纪70年代的每毫升9900万个精子减少到2011年的每毫升4700万个精子。全球精子质量低于受孕临界点(约4000万

　　专家警告，未来全球精子数量是否会“稳定下来”还是未知数，但只要不出现奇迹，人类男性的精子数量将以每年1%的趋势继续减少。

　　爱丁堡大学男性生育障碍专家理查德·夏普(Richard Sharp)认为，虽然精子数量并不是越多越好，但过少也会对生育能力产生负面影响。同样，哥本哈根国王医院的男医生尼尔斯·乔根森(Niels Joergensen)在对丹麦、芬兰、德国等欧洲国家进行了长达15年的跟踪调查后也表示，这种情况在发达国家已经不是个例。“问题比例很高，对生育有很大的负面影响。10%-15%的男性因为精子质量太低而不得不接受生育治疗成为父亲，另有20%-25%的男性需要很长时间才能让配偶怀孕”。

　　当晚婚晚育的现代年龄越来越被推崇，它符合自然选择的“大势”…人类在空之前就面临着生育挑战。

　　无法逃避:中国人的生育问题

　　和许多西方发达国家一样，越来越多的中国人感受到了自然受孕的奢侈:很少有人相信，在中国，每六对夫妇中至少有一对不育。

　　2018年，智研咨询集团发布报告称，1995年中国育龄夫妇不孕不育比例仅为3%，2013年迅速攀升至12.5%，2016年达到15%。2023年，海军医科大学附属长征医院生殖医学中心主任文立甚至给出了一个惊人的数字:我国育龄人群的不孕率已达18.68%，我国不孕夫妇约为1200万至1500万。

　　一方面，随着现代社会生活压力越来越大，多婚观念的不断发展，我国处于最佳生育年龄的夫妇比例急剧萎缩。国家统计局数据显示，我国初婚年龄明显逐年推迟，从1990年的21.4岁推迟到2017年的25.7岁，在发达城市更为明显:以为例，2005年至2018年，平均初婚年龄从25.3岁推迟到30.6岁，尤其是女性，从23岁推迟到28.8岁。

　　过去十年，中国20-24岁的初婚人口比例下降了50%以上，而30-34岁的初婚人口增长了近8%。如果说人类的生育能力会随着年龄的增长而下降是不可避免的自然规律，那么中国日益推迟的初婚年龄正在让生育问题日益严重。

　　▲2018年11月17日，河北省石家庄妇产医院新生儿重症监护室里，护士们正在精心照顾早期的“天使”。随着辅助生殖技术的普及和早产儿治疗水平的提高，近年来早产儿治疗成功的数量明显增加，存活率也逐渐提高。图为早产儿躺在“静脉营养袋”水床上。

　　此外，中国男性比西方男性面临更大的生育压力。2016年，国内最大的人类精子库中信湘雅人类精子库数据显示，近年来，该院精子库入库合格率呈持续下降趋势。作为捐精志愿者的主体，中国大学生的精子质量普遍堪忧:2006年，该库合格率为45.9%，2008年为41%，2014年和2015年已降至17.9%和17.7%。2016年前9个月虽略有上升，但总体合格率仅为19.4%。

　　按照中国国家卫生健康委员会制定的捐精标准，1.5ml以上的精子密度要大于6000万个/ml，活精子比例要大于50%才算合格。对于不合格的捐献样本，人类干细胞国家工程研究中心主任、中信湘雅生殖与遗传医院院长卢光琇在接受采访时直言，这些不合格精液样本的密度大多在2000-4000万/ml左右——远低于受孕临界点，“精子浓度和活动率都有所下降”。

　　当越来越晚的生育时间遇上令人担忧的生育，生育就成了摆在中国家庭面前的一座大山。

　　科学技术拯救未来:辅助生殖技术

　　在这种环境下，辅助生殖技术成为了想生孩子却不能生的人的首选。所谓人类辅助生殖技术(ART)，是指通过医学技术和方法对配子(精子和卵子)、合子(受精卵)和胚胎进行人工操作，以达到受孕的目的，包括人工授精、配子移植、体外受精-胚胎移植技术以及其他各种衍生技术。

　　目前，体外受精-胚胎移植是最常见的辅助生殖技术，从患者体内取出精子和卵子，在体外受精，发育成胚胎，然后移植到女性子宫内，发育成真正的胎儿。因为胚胎在前两天需要在试管中发育，所以也叫试管婴儿技术。从适用范围来说，该技术主要适用于有配子转运障碍和排卵障碍的女性或少精子症和弱精子症的男性家庭。

　　自1978年7月，世界首例试管婴儿在英国诞生以来，人类一直在探索用科技手段辅助生殖的方法。在过去的40年里，试管婴儿技术经历了三次重要的变革:第一代试管婴儿，即常规体外受精(IVF)，从卵子入手解决女性不孕的问题；第二代试管婴儿技术，即卵胞浆内单精子注射(ICSI)，由胚胎学家选择精子进行受精，主要解决男性不育问题。三代试管婴儿技术是指胚胎植入前的基因诊断技术(PGS+PGD)。该技术基于第一代和第二代技术，通过筛选无染色体疾病或遗传病的胚胎进行植入，可以帮助患者真正实现最优、优种。

　　根据Frost & Sullivan的统计，全球辅助生殖市场已经从2013年的187亿美元增长到2023年的278亿美元。考虑到巨大的市场缺口，专家预测，未来全球辅助生殖服务市场将继续以年均5%的速度增长，最终在2025年达到355亿美元。

　　▲不孕不育治疗方案(来自金鑫生殖招股书、太平洋证券等。)

　　从养不起到养不起

　　虽然科技的发展提供了希望，但是每一个希望的背后都是高昂的代价。对于很多求医求子的夫妻来说，在思考“能不能负担得起”之前，“能不能负担得起”就成了更重要的问题。

　　据相关研究机构发布的《2023-2027年中国辅助生殖行业市场全景调查及投资战略规划报告》显示，截至2023年，我国共有517家医疗机构获准开展辅助生殖技术，其中所有医院均可提供人工授精技术，但仅有16.05%的机构可提供供精人工授精技术；从技术上看，相比76.6%的机构能够提供第一、二代技术，只有13.54%的医疗机构能够提供第三代技术。考虑到综合妊娠率——药物治疗、人工授精和试管婴儿的成功率分别为15%、20%和40%-60%，留给不孕患者的选择其实并没有想象中那么多。以为例。目前卫健委列出的18家试管医院中，能做三代技术的只有3家，北大三院是其中之一。

　　作为国内最早做试管婴儿的医疗机构，北医三院生殖医学中心是全球最大的不孕症诊疗综合医疗中心之一。此前，大学第三医院院长、中国工程院院士巧姐曾表示，2016年以来，北医三院生殖中心年门诊量达到60万人次，每年完成不孕不育检查治疗手术超万例。即便如此，还是无法满足来自全国各地的患者——每天7点前，生殖医学中心外就排起了长队。

　　在就诊过程中，一位不愿意透露姓名的患者向记者透露了在北医三院做试管婴儿的费用:除去夫妻双方4000元左右的术前检查费用，女方从检查、打针、取卵、住院等花费约7000元。在一轮促排卵周期中。“取卵后出现严重腹水，在医院住了一段时间”。患者告诉记者，由于身体状况不同，诱导排卵的次数也很多。再加上用的药是进口的，国产的，价格自然会相差很大。“我做试管前前后后一共花了5万块钱，算是幸运了。如果几次循环都失败，那就更贵了。”

　　虽然个体差异会导致费用的巨大差异，但整体来看，一代最便宜的费用大概在2-3万元，二代大概在4万元左右，三代因为需要进行胚胎筛查，费用更贵，所以起步至少需要10万元。“患者年龄越小，病情越简单，价格越低。”巧姐说，常规试管婴儿胚胎移植的价格基本可以保持在2.5万元左右。“尤其是女性越年轻，用药越少，治疗效果越好…所以一定要在适当的年龄解决生育问题。有什么问题一定要早诊断早治疗，这样成本低，成功率还是高的。”

　　除了治疗费，患者在外地就医还要支付更多的隐性成本，比如住宿费、路费等。，尤其是对于想在北医三院、协和等热门医院就医的患者。虽然医院的挂号费一直都是明码标价的，但是因为人手不够，挂号非常困难。一对从绵阳来京求子的患者夫妇告诉记者，多年来，他们在全国多家医院看病，前前后后花了近30万。“挺难的，但我还是想要一个自己的孩子。”

　　国家主动分担生育负担。

　　面对日益沉重的生育负担，国家选择了“养”。《通知》显示，此次市规范调整全市公立医疗机构医疗服务价格项目63项，取消辅助生殖技术项目收费13项，明确基本医保报销政策。

　　据市医保局相关人员介绍，纳入医保甲类报销范围的16项辅助生殖技术项目受众更广，为诊疗所必需，技术更成熟。其中2项属于宫腔内人工授精，1项属于第二代试管婴儿，3项属于第三代试管婴儿，其余为体外受精-胚胎项目。此外，通知还对体外受精胚胎培养等53项辅助生殖技术项目进行了统一定价，基本涵盖了市公立医疗机构辅助生殖常用技术。同时，《通知》还结合医疗机构和行业协会的专业建议，对皮下注射等10项现行医疗服务价格项目进行了常态化调整。

　　▲市医保局官网显示部分价格调整(整理/王雪莹)

　　此次报销调整中，单价最高的项目是三代技术中的“胚胎单基因病诊断”，收费标准为5050元/胚胎。三代技术相关的三项技术一共10360元。如果甲类报销比例为70%，医保将为患者节省7252元。对此，大学人民医院生殖医学与计划生育科主任医师鲁群在早前的采访中坦言，如果这一政策能够正式实施，“那么，通过医保可以为不孕不育患者节省大约四分之一到三分之一的治疗费用”。

　　新政策大大减轻了患者的就医负担，但在实施过程中仍存在一些问题。“其实真正需要做试管婴儿的不孕不育患者比例并不高，只是一小部分。”协和医院内分泌与生殖妇科中心主任、妇产科副主任琪宇告诉记者。虽然很多患者在就医时都想直接“一步到位”做三代试管婴儿，但大多不符合国家卫健委关于适应症的相关规定。“需要三代的试管比例很小，20%-30%已经是最多的了。”琪宇说，“大量患者实际上不需要试管婴儿。这样的话，从普惠的角度来说，我个人觉得不孕不育治疗如果能纳入医保，效果可能会更好。”

　　此外,《通知》执行中还有很多细节需要明确。在政策公布之初，市医保局相关负责人就提醒，这一政策并不意味着患者到任何一家医院进行相关治疗都可以报销。“参保人员在规定机构进行16项辅助生殖项目治疗，才能纳入医保报销”。至于各大医疗机构在执行层面会如何具体操作，又有多少不孕不育家庭能从医保中受益，这些都是这个“第一个吃螃蟹的人”还需要探索解决的问题。

　　▲参保人员就医前应确认相应医疗机构是否支持报销(制图/王雪莹)

　　近十年来，越来越多的人呼吁将辅助生殖纳入医保。2023年，国家医保局首次“放开”，称在诊疗方面，“在科学测算和充分论证的基础上，逐步将医保可承担的技术成熟、安全可靠、费用可控的治疗性辅助生殖技术按程序纳入医保支付范围”。虽然前路漫漫，但考虑到我国老龄化日益严重，新生儿出生率持续降低，《通知》的出台无疑是鼓励生育的利好政策。至于效果能否达到预期，只有时间才能给出答案。

　　参考资料:

　　新华网、DeepTech深度科技《中国辅助生殖行业市场运营规模及投资发展趋势研究报告》

　　出品:科普中央厨房

　　监制:科技报|北科传媒

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