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　　2023-11-21

　　子宫

　　胚胎

　　移植

　　泰国试管动态

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　　在移植前，如果子宫条件不适合移植的话，会将胚胎冷冻，待条件合适再移植。但是冻胚移植也会因为各种因素失败，本文进行了归纳总结，以提升试管婴儿成功率。

　　随着试管婴儿技术的日益成熟,越来越多不孕患者加入到”试管婴儿”助孕这一行列中来。进行试管婴儿技术治疗的准妈妈们经历了紧张的超促排卵治疗和取卵手术后，她们又迎来了胚胎移植。医生会此时根据患者的身体状况，推荐冻胚移植还是鲜胚移植。冻融胚胎移植(FET)是体外受精与胚胎移植(IVF-ET)的补充和延续，已逐渐成为辅助生殖的重要治疗手段之一。我们之前也有科普过如何选择冻胚或是鲜胚，以及冻胚移植的好处。

　　冻融胚胎移植(FET)指将一个取卵周期当中的优质胚胎进行冷冻保存，等到合适的时机再进行解冻移植的方法。近年来全胚冷冻后的冻融胚胎移植的比例正在逐年增长，FET作为减少促排卵次数、减少多余胚胎浪费、降低IVF-ET并发症风险的治疗手段，逐渐成为辅助生殖的重要治疗手段之一，增加了受治者的移植机会，并提高了胚胎移植的累积妊娠率。

　　虽然曾有研究表明，冻融胚胎移植后其临床妊娠率和活产率可达到甚至高于新鲜周期胚胎移植，但国内外对于冷冻胚胎妊娠成功率的报道仍有一定差别，这可能与国内外生殖中心对胚胎是否可进行冷冻的标准和冷冻技术的差异有关。

　　年龄及不孕年限

　　年龄因素是不孕症治疗中对成功率起主要作用的因素之一，随着社会经济发展的需要以及人们思想观念的改变，女性对自身的生育要求年龄逐年推后，30岁以上的比例逐年增加。

　　随着年龄的增长，女性体内的卵母细胞的数量和质量会逐渐下降，临床妊娠率也会随之降低。有研究发现，年龄在38岁以上实验组的FET周期的临床妊娠率和累计妊娠率显著低于年龄在38岁以下的组别。

　　一些学者认为，妊娠率与不孕的年限有一定关系。

　　胚胎因素

　　?移植胚胎质量

　　胚胎的质量也是妊娠能否成功的决定性因素之一。李莉等[9]通过分析发现，同样年龄、同等胚胎移植数量的女性，移植的优质胚胎数量越多，妊娠的成功率就要更高。有研究者[12]回顾性分析了738例玻璃化冷冻的FET病例，得出的结论是胚胎的损伤对于临床妊娠率和多胎率并无明显影响，考虑与胚胎评分标准、样本量等因素有关。移植胚胎的优质胚胎数目和8细胞胚胎数目是影响临床妊娠率和多胎率的重要因素，移植时至少移植1枚优质胚胎或1枚8细胞胚胎，可在降低多胎率的前提下提高临床妊娠率。

　　?移植胚胎数量

　　目前来说大多数相关学者均认同移植胚胎的数量越多，妊娠率越高，但多胎妊娠的几率也越大这一说法。研究表明，移植双胚胎或三胚胎比只移植单胚胎有更高的临床妊娠率，但是二者的胚胎的种植率和最后的活产率并无显著差异性，同时前者的多胎妊娠率会显著增加。因此，尽管胚胎的移植数量能够影响胚胎的种植率，进而影响临床妊娠率，但是在辅助生殖的临床实践中，还是应该慎重选择这种方法增加妊娠几率。

　　?胚胎移植时间

　　张军等按照移植日的月经时间将FET病例分为移植日≤月经周期第14天、介于月经周期第15天到第24天之间和≥月经周期第25天三组，通过比较三组的临床妊娠率，发现月经周期第14天以内移植会降低冻融胚胎移植的临床妊娠率；同时，将三组细分为自然周期组和代替周期组进行组间比较发现，代替周期组在月经期第15天后进行移植有利于获得更高的临床妊娠率。

　　?胚胎移植位置

　　一些学者认为，除了移植胚胎的质量、数目和移植时间等之外，胚胎的移植位置也对妊娠结局有一定影响。有研究对286例FET病例进行回顾性分析，根据移植时胚胎距宫腔底的距离占宫腔深度比例的不同进行分组，对比分析发现，距宫底位置在宫腔深度的1/2～1/3时，胚胎种植率和临床妊娠率均明显高于占宫腔深度1/2以上及1/6以下组别。同时，随着胚胎至宫底的距离占宫腔深度比值的增加，流产率有所上升，异位妊娠率有所降低，造成此结果的原因可能是由于胚胎植入后会在宫腔内游走。移植位置靠下时，游走入输卵管的几率减少，从而降低异位妊娠率，但移植位置过低会使胚胎着床空间变小，着床后流产风险增大。说明冻融胚胎移植时种植位置的不同，会影响妊娠结局。

　　?胚胎冷冻保存时间、解冻时间及发育阶段

　　骆荣等通过对比分析提前解冻培养后移植与移植当日解冻胚胎移植的病例462例，认为冷冻胚胎提前解冻与否并不能显著改善FET妊娠结局，但对于卵裂球数目较少的冷冻胚胎，提前解冻培养的方法有助于改善胚胎的着床率和临床妊娠率。

　　还有研究建议，在患者有较多胚胎的情况下，进行囊胚培养冷冻，选择囊胚进行冷冻周期移植能取得更好的临床结局。

　　FET周期能否获得成功的妊娠结局，除了起主要作用的胚胎因素外，另一重要因素便是子宫内膜的容受性。子宫内膜容受性，即指子宫内膜接受胚胎的能力，指其对囊胚定位、黏附、着床等变化的容受状态，该状态直接影响胚胎着床的成功率。

　　与容受性相关的因素一般有子宫内膜的厚度、形态、子宫血流情况等。同时，由于子宫内膜的准备方式会对以上因素起到直接的作用，因此子宫内膜的准备方式也是影响子宫内膜容受性的因素之一。

　　?子宫内膜厚度

　　子宫内膜的厚度是评价子宫内膜容受性的常规标准之一，移植前子宫内膜的厚度被认为可以反映内膜的状态，从而影响内膜的容受性。一般认为，子宫内膜过薄或过厚均不利于胚胎的着床，在进入FET周期之前，应将子宫内膜调节到较为理想厚度后再进行移植，从而获得较高的妊娠率。然而纵观近年来的研究报告，由于全世界范围内并未建立统一的子宫内膜检测体系，且目前为止对于FET移植周期子宫内膜厚度阈值也没有统一的、公认的范围，因此在有关子宫内膜影响FET妊娠成功率作用上的意见不一，颇具争议。

　　有研究认为子宫内膜厚度的界值是9 mm，内膜厚度≥9 mm时移植胚胎的临床妊娠率与胚胎着床率更高。但也在临床工作中发现，即使子宫内膜的厚度≤6 mm的患者，也有将近三分之一的妊娠成功几率。因此，子宫内膜薄厚和种植成功与否并不一定相关，但内膜达到一定厚度以上的子宫比内膜薄的子宫获得胚胎种植的几率更高。

　　?子宫内膜血流情况与容积

　　子宫内膜的血管生成与血流灌注呈周期性的变化，被认为与子宫内膜容受性相关，很多学者通过子宫内膜血流参数来研究子宫内膜容受性，该指标在评价子宫内膜容受性方面的价值越来越得到关注。

　　?子宫内膜准备方式

　　冻融胚胎移植准备子宫内膜的常用方式有以下三种：自然周期、激素替代周期和促排卵周期。

　　自然周期适用于月经及排卵规律的患者，一般需要检测患者的血黄体生成素(LH)峰值并观察子宫内膜的发育和排卵情况来判断胚胎移植的时机。

　　激素替代周期一般适用于月经和排卵不规律，甚至无排卵的患者，但其移植时机较自然周期更易把握，临床应用比自然周期更广。

　　促排卵周期适用于虽然有规律月经，但在自然周期中卵泡停育或无优势卵泡，以及使用外源性雌激素刺激效果不佳的患者。

　　在临床中，如何根据患者的自身状况不同，选择合适的内膜准备方案，从而提高冻融胚胎移植成功率，提高临床妊娠率，减轻家庭经济负担、减轻医药卫生负担具有很重要的意义。

　　冯淑娴等从冻融胚胎移植所使用的移植管入手进行比对分析，认为不同质地的移植管对胚胎的种植率和临床妊娠率也有影响，使用质地柔软、顺应性好的胚胎移植管能够获得更好的妊娠结局。

　　还有一些学者，从机械刺激子宫内膜的角度入手研究。袁彩霞等认为在月经3～4天轻度吸刮子宫内膜，人为造成创面，能够促进内膜的蜕膜化，同时可以去除局部病灶，改善子宫内膜形态等，从而改善FET临床结局。

　　宫腔粘连(IUA)是因内膜因素导致不孕的最主要的病因之一，周晓景等[45]认为子宫内膜轻刮术可以明显改善IUA尤其是中度IUA患者的子宫内膜容受性，从而提高FET的临床妊娠率。还有学者[46]通过对比子宫内膜搔刮和采用宫腔组织吸引管行子宫内膜吸刮两种方法的妊娠结局，发现子宫内膜搔刮术比吸刮术更能显著提高反复着床失败患者的临床妊娠率。

　　胚胎冷冻和复苏的技术方法同样也是影响冻融胚胎移植结局的重要因素之一，目前，胚胎冷冻和复苏的技术方法主要分为慢速程序化冷冻和玻璃化冷冻。慢速冷冻被认为是一种安全的冷冻方法，不会造成严重的渗透损伤，但冷冻过程中细胞内会产生冰晶，耗时长且需要昂贵的冷冻设备。玻璃化冷冻则是一种非平衡冷冻法，其冷冻过程中不会使细胞产生冰晶，比慢速冷冻降温速度快，耗时短且仪器费用较低。峰等认为玻璃化冷冻虽能显著提高胚胎复苏率，但慢速冷冻具有相似甚至更好的母婴结局。可能因为玻璃化冷冻虽然复苏率较高，但高浓度的冷冻保护剂带来的细胞毒性问题也不可避免。

　　另外，中医作为祖国的传统医学，其形成与发展已有数千年历史。中医疗法在调节患者宫腔环境、改善患者身体素质方面有着得天独厚的优势。在未来，如何进一步运用中医治疗介入辅助生殖领域，辅助现有常规治疗手段对患者自身生殖环境和相关因素进行调节，从而提高妊娠成功率、改善FET移植结局，或许会是较有前景的研究方向。

　　经历近30余年的发展，FET作为IVF后的补充治疗，已成为辅助生殖治疗的常规手段之一，影响FET结局的相关因素也成为国内外学者共同探讨的问题。从研究数量来看，患者年龄、胚胎质量、子宫内膜容受性是最主要的研究方向，也是目前辅助生殖领域公认影响临床结局比较重要的因素。其中：患者的年龄直接影响患者自身身体素质，是FET移植需要考量的主要因素；胚胎质量被认为是影响FET移植结局的决定性因素，如何确保卵裂球的完整性是移植成功与否的关键；子宫内膜容受性因其包含的子因素较多而成为近年来研究的热点，其中子宫内膜的血流情况与准备方式在整个容受性因素中占主要研究地位。

　　综上所述，不孕不育患者应及早治疗，并选择个体化治疗方案以提高妊娠率，实现其生育的需求和愿望。

　　2023-11-21

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